O que é a TUSS e como ela se relaciona com o Rol da ANS
A terminologia que padroniza os procedimentos nos planos de saúde: as tabelas do Padrão TISS, a tabela 22 e a diferença entre existir na TUSS e ter cobertura obrigatória.
A TUSS — Terminologia Unificada da Saúde Suplementar — é o conjunto de tabelas que dá nome e código aos itens usados na relação entre operadoras de plano de saúde e prestadores. Ela nasceu dentro do Padrão TISS, o formato obrigatório de troca eletrônica de informação na saúde suplementar, definido pela ANS.
O problema que ela resolve
Antes da padronização, cada operadora mantinha a própria tabela. O mesmo exame tinha um código na Unimed, outro na Bradesco Saúde e um terceiro no hospital — e a conciliação de contas era feita quase a mão. Com a TUSS, o código é o mesmo em todo o país; o que continua variando é o preço, que é contratual entre operadora e prestador.
As tabelas mais usadas
- Tabela 22 — procedimentos e eventos em saúde. É a principal, e é a que este site publica na íntegra em tabela TUSS.
- Tabela 19 — materiais, órteses, próteses e materiais especiais (OPME).
- Tabela 20 — medicamentos.
- Tabela 18 — diárias, taxas e gases medicinais.
Cada termo tem código, descrição, data de início de vigência e, quando encerrado, data de fim. Termos revogados saem da lista vigente mas continuam válidos para contas antigas.
A estrutura do código
São oito dígitos, e o primeiro indica o capítulo: 1 para consultas, 2 para procedimentos clínicos, 3 para cirúrgicos e invasivos, 4 para diagnósticos e terapêuticos, 5 para procedimentos de profissionais não médicos e 8 para odontologia. A organização vem da CBHPM, a classificação brasileira hierarquizada de procedimentos médicos.
TUSS não é Rol — e essa confusão custa caro
É a distinção mais importante deste guia. A TUSS nomeia; o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS obriga. Ter código TUSS não significa que o plano precise cobrir o procedimento. A cobertura obrigatória depende:
- de o procedimento estar no Rol vigente;
- da segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, odontológico, referência);
- do cumprimento de eventual Diretriz de Utilização (DUT) — critérios clínicos que condicionam a cobertura;
- dos prazos de carência e da vigência do contrato.
E a relação com o SUS?
A ANS publicou uma compatibilização entre TUSS e SIGTAP, que aponta quais códigos das duas tabelas descrevem a mesma coisa e com que grau de equivalência. É uma referência útil — para comparar linguagens, estudar ressarcimento ao SUS e entender o que existe de cada lado —, mas é de 2017 e não se atualiza junto com as tabelas. Neste site, esse cruzamento aparece nas fichas com o aviso correspondente, e os códigos do SUS já extintos foram descartados.
Onde a TUSS aparece no dia a dia
- Na guia de consulta, SP/SADT, de internação e de honorários;
- Na autorização prévia pedida à operadora;
- No demonstrativo de pagamento e nos processos de recurso de glosa;
- Nos sistemas de gestão de clínicas e hospitais, como chave do faturamento suplementar.